「医療法人社団 弘冨会（以下、当法人）」における情報の提供および開示は、神田東クリニックならびにMPSセンターにて対応しております。 神田東クリニックにおける診療情報の提供及び開示は、患者様が病気と診察の内容を十分に理解され、医療従事者と相互に信頼関係を保ちながら、共同して病気を克服することを目的としています。この診療情報の提供に関しては原則として日本医師会が定めた「診療情報の提供等に関する指針」に則しております。
また、MPSセンターにてEAPサービスを実施する上で取得した個人情報の提供及び開示は、相談業務、各種コンサルテーション・研修・調査、連絡・調整ほか、ご契約に付随する事項等ご契約者様及びサービス対象者様が公正かつ適正な方法でサービスが受けられるよう、個人・組織へ支援することを目的としています。
しかし、個人のプライバシーに関する情報や第三者からの情報も多く、その運用において厳しい配慮が要求されますので、下記の条件のもとで診療情報及びEAPサービスで得た個人情報の提供をさせて頂くことになります。
個人情報保護管理者 高野 知樹
１．対象者
「診療情報およびEAPサービスを実施する上で取得した個人情報又は第三者提供記録（以下、情報等）」の提供を求めることのできる方は原則として次の通りと致します。
（１）ご本人
（２）ご本人の判断能力に疑義がある場合は、精神保健福祉法上の保護者
（３）ご本人から代理権を与えられた３親等内の親族
（４）法定代理人、任意後見人
なお、神田東クリニックの患者様が転院するときや、後日、転院先の医師から提供要請があった場合は、患者様の同意を得た上で診療情報を提供します。
２．提供方法
口頭による説明、説明文書や要約書の交付、記録等の開示（閲覧、謄写）等、具体的状況に則した適切な方法で致します。
３．提供しない場合
次のような場合には、情報等の提供、記録等の開示の全部又は一部をお断りさせて頂きます。
（１）情報等の提供が、ご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。
（２）対象となる情報等が、第三者の利益を害する恐れがあるとき。
（３）医療従事者およびカウンセラー等の主観的評価・感想・思考過程等の評価観察情報がご本人との信頼関係を著しく損なう恐れがあるとき。
（４）上記（１）（２）（３）の他、情報等の提供が不適当とするのに相当な事由があるとき。
４．遺族に対する情報等の提供
ご遺族のお申出に対して死亡に至るまでの診療経過、死亡原因等についての情報等を提供致します。情報等の開示を求めることができるのは法定相続人に限定させて頂きます。上記３．及び死者の尊厳に十分配慮した提供を行います。
５．開示請求手続き
情報等の開示は予め諸手続きが必要となります。また、別に定めた費用をご負担して頂きます。提供の諾否は速やかに決定し、請求後２週間以内に日時、場所、方法等をお知らせ致します。
ご本人からの求めにより、当法人が保有する「開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去及び第三者への提供の停止(以下、開示等)」にご対応させていただく場合の手続きは、下記の通りです。
1 開示等の請求の申出先
開示等のご請求については、所定の請求書に必要書類を添付の上、郵送によりお願いいたします。請求書を当法人へ郵送する際には、現金書留や簡易書留郵便など、配達の記録が確認できる方法でお願いいたします。
医療法人社団 弘冨会 個人情報苦情及び相談窓口担当 宛
TEL:03-5298-3322（受付時間：12:00～18:00 但し、土日・祝祭日・夏季休業及び年末年始休業を除く）
2 開示等の請求における提出書面
開示等の求めを行う場合には、次の請求書をダウンロードし、所定の事項にご記入してください。
請求書
1）個人情報の開示又は利用目的の通知をご請求される場合（有料）
2）個人情報の訂正、追加及び削除、利用の停止又は第三者提供の停止をご請求される場合(無料)
ご記入いただいた請求書の他に、ご本人確認のための公的書類の写し（運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳、外国人登録証明書など、いずれか１点）を同封し、下記宛にご郵送ください。
※ご本人確認の書類に｢本籍地｣が記載されている場合は、あらかじめ塗り潰した上でご提出ください。当法人受領時に塗り潰されていない場合は、当法人にて塗り潰すことにより取得しないものとさせて頂きます。
書類の郵送先
〒101-0046
東京都千代田区神田多町2-1 神田東山ビル3階
医療法人社団 弘冨会 個人情報苦情及び相談窓口担当宛
3 代理人による開示等のご請求
開示等のご請求をすることについて代理人に委任する場合は、②の書類に加えて、下記の書類をご同封ください。
(1） 法定代理人の場合
・当法人指定の代理人申請書
・法定代理権を有することを確認するための書類
（3ヶ月以内に発行された戸籍抄本、親権者の場合は扶養家族(子)が記載された
有効期間内の保険証の写し）
・法定代理権を有する者であることを確認するための書類
運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳、外国人登録証など、いずれか１点の写し
・患者が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者に対し規定の書類を提出することを求める。
(2） 委任による代理人の場合
・当法人指定の代理人申請書
・当法人指定の委任状
・ご本人の印鑑証明（3ヶ月以内のもので、委任状に押印したもの1点）
4 ご請求に関する費用
・開示手数料：1回の申請につき 3,300円 （税込）
・コピー代 ：1枚につき 11 円（税込）
・電磁的記録：CD-ROM 1 枚につき 550 円（税込）
開示にあたり1度に5回以上の申請および開示に付随する資料作成などの作業工程が多い場合は、別途料金をいただく場合がございます。
金額の不足、および同封されていなかった場合は、その旨をご連絡させていただきます。
所定の期間内にお支払いがない場合は、開示の求めがなかったものとして対応させて頂きます。
5 開示等のご請求に対する回答方法
ご依頼に基づく通知・開示につきましては、請求書記載住所宛に書面によってご回答いたします。
6 開示等のご請求に関して取得した個人情報の利用目的
開示等の求めに伴い取得した個人情報は、開示等の求めに必要な範囲のみで取り扱うものとします。
7 開示等のご依頼にお応えできない場合
次に定める場合は、開示等のご請求にお応えできかねますので、あらかじめご了承ください。
（1） ご提出頂いた書類に不備があった場合
（2） ご本人の確認が出来ない場合
（3） 代理人によるご請求に際して、代理権が確認できない場合
（4） 当法人の保有している個人情報に該当しない場合
（5） 他の法令に違反することとなる場合
8 開示対象個人情報の取扱いに関する苦情の申出先
開示対象個人情報の取扱いに関する苦情は、下記までお申し出下さい。
医療法人社団 弘冨会 個人情報苦情及び相談窓口担当 宛
TEL: 03-5298-3322（受付時間：12:00～18:00）
土日・祝祭日・夏季休業及び年末年始休業を除く